,

First Name:                            

Middle Name:                        

Last Name:                             

Maiden Name:                       

Place of Birth:                         Bremen Township

Child Of:                                  

Age at Time of Death:            

Birth Date:                             

Moved to Area:                      

Military:                                 

Date of Death:                       

Place of Death:                      

Church or Funeral Service:    

Funeral Home:                      

Final Resting Place:              

Spouse Name:                        

Marriage Date:                     

Spouse Date of Death:

Notes:

Obituary Source:                

Obit Source Location: